作 者：陳禹彥 梁日升        所屬工作機構(gòu)：上海蘭迪律師事務(wù)所        摘 自：FNI融法保

前言

人身意外傷害保險是指被保險人在保險有效期間內(nèi)因遭受外來的、突發(fā)的非本意的意外事故，對身體造成劇烈傷害而致死亡、傷殘或者保單約定的保險責任時，保險人按照合同約定承擔給付保險金責任。建筑工程施工人員從事的是較為危險的作業(yè)，所在單位通常會為施工人員投保團體人身意外險，但受行業(yè)現(xiàn)實因素所限，從業(yè)人員或多或少會存在不規(guī)范的情況，而實際發(fā)生事故后，保險公司通常會以前述情形屬于免責事項為由拒絕理賠。面對這種情況，勞動者該如何維護自身的權(quán)利？

本文以一個我們團隊接到的咨詢案例為參考，為同樣遭受此類拒賠情況的朋友梳理此類案件的基本維權(quán)思路，供各位讀者參考。

案情簡介

事由：小吳是X建筑公司的施工人員，工種為架子工，負責高處作業(yè)。公司為其投保了團體意外險。2019年5月27日，小吳在高處作業(yè)的過程中，不慎被高壓電擊傷，導(dǎo)致上肢、下肢嚴重燒傷，被緊急送往醫(yī)院治療。經(jīng)司法鑒定中心出具的鑒定意見書，認定小吳的傷情構(gòu)成人身保險二級傷殘標準。

理賠：2019年11月10日，小吳向Y保險公司申請索賠。Y保險公司的工作人員表示，小吳進行的高處作業(yè)屬于特種行業(yè)，需要持有特種作業(yè)操作證。然而小吳在未持有該證書的情況下仍進行高處作業(yè)，該行為屬于保險合同約定的免責情形，故拒賠。

具體而言，保險公司在案涉保單“特別約定”處第2條約定：“未取得對應(yīng)的特種作業(yè)證書進行特種作業(yè)操作引起的意外事故，被告無需承擔責任?！?/span>

核心要點

實務(wù)中保險公司會將部分免責條款約定于特別約定一欄中，對于此類“特別約定”，保險公司仍應(yīng)當履行其提示說明義務(wù)。在投保單、保險單等保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并就該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。否則，該條款仍有不產(chǎn)生效力的法律風(fēng)險。

歸納說理

（一）案涉雖名為“特別約定”，但重復(fù)使用，且察文義解釋，仍為免責條款

本案中，保險公司認為，案涉免責條款是在格式條款基礎(chǔ)上雙方根據(jù)具體情況載明在保單處的意思合意，并非格式條款，所以無論是否是免責條款，都無需履行提示說明義務(wù)。

我們認為，保險公司如此觀點需要結(jié)合具體案情分析。《民法典》第四百九十六條規(guī)定：格式條款是當事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。從小吳提供的保單來看，案涉免責條款是保險公司提前印制在保單上的，而非雙方就某些特殊事項洽談達成的“特別約定”內(nèi)容。其次，結(jié)合我們先前類似案件的辦案經(jīng)驗來看，保險公司在保單處載明類似的免責條款是慣常操作，比如針對倉儲行業(yè)或者家居行業(yè)，均會在保單處設(shè)置火災(zāi)的大額免責，增加墊板等統(tǒng)一的免責約定，均已符合重復(fù)使用之特性。

因此，我們認為案涉免責條款雖然表現(xiàn)為“特別約定”，但仍然應(yīng)當認定為免除自身責任的格式條款。即使該條款的內(nèi)容是有關(guān)違反國家安全監(jiān)管總局出臺的特種作業(yè)人員資質(zhì)要求的免責后果，但相應(yīng)規(guī)定并不屬于法律、行政法規(guī)，而僅僅是規(guī)章。參照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十條規(guī)定之立場可知，保險公司仍然應(yīng)當履行針對該免責條款的提示說明義務(wù)。

（二）保險公司無充分證據(jù)證明其已盡到對案涉條款的提示說明義務(wù)

《保險法》第十七條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，……；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。而本案中，被告應(yīng)當在而未在投保階段（訂立合同時）就保險合同中免除保險人責任的條款履行提示說明義務(wù)。

具體而言，盡管Y保險公司已在保單中的特別約定處載明了案涉免責條款，還將免責條款單獨成頁提供給投保人并蓋章。但我們注意到，無論是在投保單、保單和免責條款告知書中，保險公司均未將案涉“無作業(yè)證不賠的”免責條款采用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出特別提示和說明，因此，保險公司提供的材料本身并不足以證明其已針對該免責條款履行了充分的提示。故案涉爭議的免責條款不產(chǎn)生效力，Y保險公司應(yīng)當按保險合同約定賠付保險金。

關(guān)聯(lián)法條索引

1.《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

2.《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條：保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。

3.《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定：保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責任。

投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應(yīng)當認定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外。

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