作 者：        摘 自：碼萬(wàn)祺

荷蘭是歐洲最早通過(guò)立法建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家。荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，覆蓋荷蘭所有公民，強(qiáng)制參加。本文對(duì)其制度運(yùn)行的一些特點(diǎn)談些思考。商保不主要，但必要存在考慮到長(zhǎng)期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)很大程度上不能通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)解決，通過(guò)公共財(cái)政融資在荷蘭獲得了廣泛的政治支持。曾有一種選擇是將長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍，但當(dāng)時(shí)無(wú)法做到全民覆蓋，1967年荷蘭通過(guò)法案，一個(gè)單獨(dú)的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從1968年開始實(shí)施。分析：這似乎為商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展空間定調(diào)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的探索建立，在一些國(guó)家地區(qū)深受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)影響，包括我國(guó)。從我國(guó)當(dāng)前實(shí)際情況來(lái)看，雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但醫(yī)保體系包括社會(huì)醫(yī)保、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，可以預(yù)見，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也將包括長(zhǎng)期社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。這種情形的出現(xiàn)，有社會(huì)原因、技術(shù)原因等。護(hù)理服務(wù)范圍逐步地?cái)U(kuò)展荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)剛建立時(shí)覆蓋范圍比較窄，僅覆蓋養(yǎng)老院和殘疾人機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。1980年擴(kuò)大到出院后的居家康復(fù)、受傷老人的護(hù)理。1982年擴(kuò)大到非住院的精神健康護(hù)理。1989年，擴(kuò)大到家庭護(hù)理。分析：荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付的護(hù)理服務(wù)，在發(fā)展早期是十分高效的。其并沒有一下把保障范圍鋪得很開，后來(lái)又經(jīng)歷了循序漸進(jìn)的放開階段。在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供不應(yīng)求時(shí)，通過(guò)控制支付來(lái)分階段調(diào)控，有合理性、簡(jiǎn)便性。從一個(gè)辯證角度看，居家護(hù)理能滿足需求的情形，屬于重要偏不緊迫的。而機(jī)構(gòu)護(hù)理如果不能精準(zhǔn)使用，也可能出現(xiàn)許多欺詐、浪費(fèi)。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的發(fā)展有三個(gè)重視：一是質(zhì)量；二是數(shù)量；三是匹配合理性。居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理都有專業(yè)性要求，荷蘭早期探索時(shí)的做法，對(duì)于完善機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理專業(yè)度有很好的環(huán)境。國(guó)家與地方有分工靈活性2007年，荷蘭通過(guò)法案，將家庭幫助服務(wù)交由地方政府負(fù)責(zé)。地方政府可以視自身財(cái)力等狀況來(lái)提供，不再具有硬性約束。本質(zhì)是要減輕國(guó)家的責(zé)任，增加個(gè)人的責(zé)任。分析：荷蘭這次改革動(dòng)向，與我國(guó)醫(yī)保當(dāng)前在推行的待遇清單管理制度，異曲同工。假如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行要有國(guó)家、地方在籌資、支付上的分工合作，國(guó)家層面宜強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持保障基本、應(yīng)保盡保，而地方層面宜強(qiáng)調(diào)探索盡力而為、量力而行。在地方層面，結(jié)合當(dāng)前惠民保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，還可以探索再籌資，提高個(gè)人籌資、自付比例。當(dāng)然，所有這些工作都必須建立在一定合理性的基礎(chǔ)上。借鑒醫(yī)療健康領(lǐng)域包括醫(yī)療行為、健康管理的區(qū)分，在國(guó)家層面、地方層面上，同時(shí)要重視正式護(hù)理的必要性、專業(yè)性管理，符合國(guó)情社情。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間有公平并非所有保險(xiǎn)公司均參與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)。按照區(qū)域劃分，荷蘭設(shè)立了32個(gè)區(qū)域護(hù)理服務(wù)辦公室，該辦公室實(shí)際上是由某一家保險(xiǎn)公司設(shè)立的實(shí)體，由它代表政府和其他保險(xiǎn)公司，負(fù)責(zé)與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，簽訂合作協(xié)議，同時(shí)負(fù)責(zé)收取病人支付的費(fèi)用，以及提供咨詢服務(wù)。這些區(qū)域辦公室是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，管理成本由基金支付。分析：當(dāng)前，我國(guó)鼓勵(lì)商保參與醫(yī)保服務(wù)。政府主導(dǎo)型的惠民保產(chǎn)品落地運(yùn)行中，地方醫(yī)保部門也引入了商保公司聯(lián)保共保模式。據(jù)一些反饋情形看，存在主承保險(xiǎn)企在承辦、經(jīng)辦項(xiàng)目上地位占優(yōu)，其他聯(lián)合承保險(xiǎn)企被邊緣化、處于消極地位的現(xiàn)象。荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行高度依賴保險(xiǎn)公司，如何應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)實(shí)問題，有哪些制度措施保證，值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

將評(píng)估先單獨(dú)地剝離出來(lái)
對(duì)于有長(zhǎng)期護(hù)理需求的患者來(lái)說(shuō)，首先要向護(hù)理服務(wù)評(píng)估中心（CIZ）提交申請(qǐng)。護(hù)理服務(wù)評(píng)估中心根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果反饋給區(qū)域護(hù)理服務(wù)辦公室。如果符合享受待遇的資格條件，區(qū)域護(hù)理辦公室就可以向申請(qǐng)者發(fā)放待遇。分析：荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行同許多國(guó)家地區(qū)所做的一樣，擁有比較統(tǒng)一高效的評(píng)估體系、標(biāo)準(zhǔn)、組織。至少在評(píng)估環(huán)節(jié)率先實(shí)現(xiàn)高層次統(tǒng)籌，可以明確地克服碎片化承辦、經(jīng)辦中的道德風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。荷蘭經(jīng)驗(yàn)證明，將評(píng)估工作從承辦、經(jīng)辦中剝離出來(lái)，不僅工作總效率未受影響，反而更高效簡(jiǎn)便。這是精細(xì)化管理的方向，也嚴(yán)明了各環(huán)節(jié)分工上的職責(zé)。對(duì)給付標(biāo)準(zhǔn)做精細(xì)化管理無(wú)論市場(chǎng)上購(gòu)買還是支付給親戚朋友，患者用于購(gòu)買服務(wù)的資金將比選擇直接提供服務(wù)所需資金少25%，主要因?yàn)閭€(gè)人預(yù)算增加了個(gè)人選擇權(quán)，同時(shí)個(gè)人購(gòu)買的效率應(yīng)該更高。分析：有沒有可能、必要循著這個(gè)邏輯進(jìn)一步細(xì)化到不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容上，即引出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)物給付、現(xiàn)金給付）。一是護(hù)理服務(wù)內(nèi)容對(duì)應(yīng)的實(shí)物給付標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)金給付標(biāo)準(zhǔn)，不一定總是前者高，后者高的情形也有，這是一個(gè)引導(dǎo)調(diào)控工具。二是護(hù)理服務(wù)內(nèi)容對(duì)應(yīng)的實(shí)物給付標(biāo)準(zhǔn)，在不同服務(wù)供方乘以不同系數(shù)，這又是一個(gè)引導(dǎo)調(diào)控工具。當(dāng)然，所有這些工作都必須建立在一定合理性的基礎(chǔ)上。這些調(diào)控工具都是階段性的，動(dòng)態(tài)激勵(lì)或限制。辦好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)鍵，在于引導(dǎo)調(diào)控好長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。堅(jiān)持基本制度要保障基本稅收大約占荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度收入來(lái)源的22%左右。使用者付費(fèi)是指享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的參保者需要根據(jù)自身收入水平，承擔(dān)一定數(shù)量的支付費(fèi)用，這部分收入占總收入的8%左右。比如，對(duì)于年收入不足14812歐元的單身老人來(lái)說(shuō)，每四周最大分?jǐn)傎M(fèi)用是17.2歐元；如這位老人年收入達(dá)到4萬(wàn)歐元，每四周最大分?jǐn)傎M(fèi)用是307.8歐元。機(jī)構(gòu)護(hù)理的自付部分也有高低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在《社會(huì)支持法案》的評(píng)估規(guī)則方面，地方政府有很大的自主權(quán)。比如，它可以規(guī)定，收入較高的人不能享受財(cái)政提供融資的家事服務(wù)，因?yàn)樗鼈兛梢宰约夯ㄥX購(gòu)買服務(wù)。分析：荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、自付比例上對(duì)富裕人士不太友好。強(qiáng)說(shuō)合理性的話，經(jīng)濟(jì)上比較務(wù)實(shí)，在兼有保險(xiǎn)與福利特征時(shí)，偏向了后者，偏向共濟(jì)照顧。在我國(guó)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的初級(jí)階段，建議在基本支付框架內(nèi)不做眼花繚亂的、個(gè)性化需求豐富的、多層次的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，而采取對(duì)相對(duì)簡(jiǎn)單、樸素、滿足基本需要的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行共付。并結(jié)合醫(yī)保目錄治理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理項(xiàng)目支付范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式進(jìn)行深度探索。當(dāng)然，所有這些工作都必須建立在一定合理性的基礎(chǔ)上。對(duì)于具有較好經(jīng)濟(jì)條件的人士，也可以按一定折扣領(lǐng)取現(xiàn)金給付。對(duì)于個(gè)性化豐富的護(hù)理項(xiàng)目，可由商保、服務(wù)供方等自行以按項(xiàng)目付費(fèi)或打包支付方式向自費(fèi)用戶提供。

前瞻地處理康復(fù)治療支持
機(jī)構(gòu)護(hù)理價(jià)格是按床日計(jì)算，等級(jí)最低的生活協(xié)助護(hù)理包（ZZP1）價(jià)格為56.44歐元（不包括治療），等級(jí)最高的嚴(yán)密護(hù)理（ZZP8）價(jià)格為216.92歐元（包括治療）。分析：我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行在目前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求失能狀態(tài)6個(gè)月，這樣有效避開了康復(fù)治療患者使用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的方便性。長(zhǎng)遠(yuǎn)看，目前規(guī)定在未來(lái)要發(fā)生變化、軟化。前瞻性地規(guī)劃康復(fù)治療患者在使用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)的一些限制條件，是必要的。澄清：不是說(shuō)必須禁止，可以探索有限、有序地介入幫助，界定場(chǎng)景、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)長(zhǎng)等。這是成熟必經(jīng)的。重視區(qū)分營(yíng)利性非營(yíng)利性荷蘭護(hù)理機(jī)構(gòu)多數(shù)是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，少數(shù)是營(yíng)利機(jī)構(gòu)。護(hù)理院的個(gè)人護(hù)理密度更高，一樣以上患者需要個(gè)人護(hù)理如幫助上廁所，養(yǎng)老院的比例只有10%。養(yǎng)老院入住者可以享受單間，護(hù)理院入住者往往要幾個(gè)人住一間。分析：非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)一般不會(huì)過(guò)度投資，要積極控制虧損情形。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的支付范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)可以調(diào)控服務(wù)供方行為開展。結(jié)合我國(guó)國(guó)情社情，不宜出現(xiàn)許多過(guò)度護(hù)理情形，特別是在非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)內(nèi)。非營(yíng)利性與營(yíng)利性服務(wù)要涇渭分明。辯證看待和利用待遇排隊(duì)從2000年開始，荷蘭機(jī)構(gòu)護(hù)理排隊(duì)等候問題就并不嚴(yán)重。因?yàn)橛信R時(shí)護(hù)理等原因，排隊(duì)等候者只有很小部分會(huì)出現(xiàn)問題。分析：我國(guó)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的初級(jí)階段，參保用戶有一些排隊(duì)現(xiàn)象是正常的，屬于帶著壓力做事，經(jīng)濟(jì)效率較好。從社會(huì)效益需要看，同時(shí)要為排隊(duì)用戶及家庭做好臨時(shí)護(hù)理等綜合保障。目前評(píng)估政策規(guī)定失能狀態(tài)6個(gè)月，參保用戶能否及時(shí)享受待遇，也受“三分政策、七分實(shí)施”影響。對(duì)此，戰(zhàn)術(shù)上應(yīng)該充分利用實(shí)物給付、現(xiàn)金給付、臨時(shí)護(hù)理。戰(zhàn)略上應(yīng)允許保持一定的排隊(duì)現(xiàn)象。這一想象將告知：政策制定是否現(xiàn)實(shí)？資源建設(shè)難度多大？用戶需求剛性幾何？以及商業(yè)保險(xiǎn)、服務(wù)介入干預(yù)的空間、意義。

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