進(jìn)一步可知，對(duì)于合同約定的“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”之內(nèi)涵，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司之間各自存在不同解釋?zhuān)瑧?yīng)依據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條予以判斷。[8]

1

保險(xiǎn)公司在格式條款中對(duì)“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”
之定義不構(gòu)成通常解釋

本案中，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，針對(duì)“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”，其已在釋義條款中予以明確定義，且相應(yīng)文字約定不存在歧義，不存在不利解釋原則的適用空間。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司如此觀(guān)點(diǎn)仍顯片面，在邏輯論證層面遺漏了一項(xiàng)重要前提：保險(xiǎn)公司并未證明條款中對(duì)“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”所作定義是否可認(rèn)定為“通常解釋”。

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑邨l規(guī)定，保險(xiǎn)人在其提供的保險(xiǎn)合同格式條款中對(duì)非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)所作的解釋符合專(zhuān)業(yè)意義，或者雖不符合專(zhuān)業(yè)意義，但有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可。由此可知，對(duì)于“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”這一非保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，如果保險(xiǎn)人在格式條款中作出了定義，保險(xiǎn)人還需證明其釋義符合專(zhuān)業(yè)意義，如此方可認(rèn)定其對(duì)“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的釋義條款構(gòu)成《保險(xiǎn)法》第三十條所稱(chēng)“通常解釋”。

事實(shí)上，對(duì)于“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的劃分，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制印發(fā)的《關(guān)于科學(xué)防治精準(zhǔn)施策分區(qū)分級(jí)做好新冠肺炎疫情防控工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的劃分應(yīng)以縣（市、區(qū)、旗）為單位，依據(jù)人口、發(fā)病情況綜合研判，即以當(dāng)?shù)匾咔閭鞑?shù)據(jù)作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)。而本案中保險(xiǎn)公司所作條款釋義卻將“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”與上海地區(qū)實(shí)際疫情傳播情況相割裂，顯然不符合專(zhuān)業(yè)意義，難以認(rèn)定為對(duì)“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的通常解釋。

2

從不利解釋原則的角度來(lái)看，被保險(xiǎn)人所在
地區(qū)亦應(yīng)認(rèn)定為“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”，保險(xiǎn)公司
應(yīng)當(dāng)按約理賠

從文義上來(lái)看，所謂“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”系根據(jù)國(guó)務(wù)院疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制要求，并結(jié)合各地疫情波及范圍和嚴(yán)重程度，由當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)劃分的中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。因此，將上海防疫部門(mén)關(guān)于“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作為“通常解釋”顯然最為符合保險(xiǎn)消費(fèi)者的一般認(rèn)知和合理期待，即“區(qū)域內(nèi)14天內(nèi)累計(jì)報(bào)告10例及以上陽(yáng)性感染者，或發(fā)生2起及以上聚集性疫情，該區(qū)域劃定為疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)；如果區(qū)域內(nèi)14天內(nèi)累計(jì)報(bào)告不超過(guò)10例陽(yáng)性感染者，或發(fā)生1起聚集性疫情，該區(qū)域劃定為疫情中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)?！?sup>[9]

而本案中，被保險(xiǎn)人所在小區(qū)在疫情期間已有數(shù)十例新冠肺炎確診病例，依據(jù)對(duì)案涉爭(zhēng)議條款的通常解釋?zhuān)瑧?yīng)當(dāng)認(rèn)定被保險(xiǎn)人所在地區(qū)按現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)足以被認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。退一步而言，即使法院認(rèn)為雙方對(duì)“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”之認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成“對(duì)合同條款有兩種以上解釋”之情形，此時(shí)也應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人之解釋。

因此，從不利解釋原則的角度來(lái)看，被保險(xiǎn)人所在地區(qū)應(yīng)認(rèn)定為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，屬于保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定賠付保險(xiǎn)金。

（三）本案中被保險(xiǎn)人已提供了其所能夠提供的證明和資料，保險(xiǎn)公司不得不當(dāng)提高理賠門(mén)檻

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人所提供的僅僅是“居家健康監(jiān)測(cè)證明”，而非居家隔離證明，該證明僅能證明其在此期間的居家健康監(jiān)測(cè)事實(shí)，無(wú)法證明其居家隔離情況。而居家健康監(jiān)測(cè)并不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司此項(xiàng)抗辯觀(guān)點(diǎn)缺乏合理依據(jù)：

首先，關(guān)于隨申辦“居家健康檢測(cè)證明”的效力，上海高院已明確認(rèn)可其證據(jù)效力。在上海高院《關(guān)于涉新冠肺炎疫情案件法律適用問(wèn)題的系列問(wèn)答四（2022年版）》中明確規(guī)定：“被保險(xiǎn)?提交的加蓋衛(wèi)生行政部門(mén)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居（村）委會(huì)、醫(yī)院或疫情防控部門(mén)等機(jī)構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學(xué)觀(guān)察解除單，或通過(guò)“隨申辦”等相關(guān)政府機(jī)關(guān)指定網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自助開(kāi)具的居家健康監(jiān)測(cè)證明等，可以作為證明其被隔離的證據(jù)……”。

其次，關(guān)于所謂“居家隔離證明”要求，保險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)上是要求被保險(xiǎn)人提供超出其能力范圍的證據(jù)材料，顯然有失合理性。從目前上海地區(qū)政策口徑來(lái)看，目前官方可出具的證明包括：居家健康監(jiān)測(cè)證明、解除隔離醫(yī)學(xué)觀(guān)察證明、出艙證明等，實(shí)不存在所謂的“居家隔離證明”。更何況，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條之規(guī)定可知，本案中被保險(xiǎn)人已經(jīng)提供了其力所能及范圍內(nèi)的證明和資料，應(yīng)視為其已充分履行了舉證責(zé)任。^[10]如保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)事故的發(fā)生或起止時(shí)間存在虛假的，應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。如保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)，則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)舉證不能之后果。

最后，關(guān)于“居家隔離”之認(rèn)定，由于案涉條款未對(duì)“居家隔離”作明確定義，而雙方對(duì)該條款亦有不同解釋?zhuān)蚀饲樾我鄳?yīng)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條之規(guī)定處理。從事實(shí)層面來(lái)看，被保險(xiǎn)人所在社區(qū)連續(xù)出現(xiàn)陽(yáng)性病例，長(zhǎng)期按照“封控區(qū)”管理，實(shí)行“區(qū)域封閉、足不出戶(hù)、服務(wù)上門(mén)”的封閉式管理，客觀(guān)上符合普通大眾對(duì)居家隔離的通常認(rèn)知水平，足以認(rèn)定為“居家隔離”的通常解釋。在此基礎(chǔ)上即使保險(xiǎn)公司對(duì)于“居家隔離”有不同的解釋?zhuān)鶕?jù)不利解釋原則之規(guī)定，亦應(yīng)采用有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

因此，本案中應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被保險(xiǎn)人在此期間內(nèi)實(shí)施居家隔離，符合保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約給付保險(xiǎn)金。

（四）部分法院可能認(rèn)定案涉合同關(guān)于隔離的釋義條款構(gòu)成隱性免責(zé)條款，如保險(xiǎn)公司未充分履行提示說(shuō)明義務(wù)，該等條款亦不生效

實(shí)務(wù)中，部分保險(xiǎn)公司除在“隔離險(xiǎn)”責(zé)任免除條款外，還往往通過(guò)釋義條款，對(duì)隔離情形、原因做出進(jìn)一步的限制，例如對(duì)隔離空間的要求、隔離是否自費(fèi)的要求等。該等條款實(shí)質(zhì)上已構(gòu)成對(duì)上訴人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任的限縮，在實(shí)務(wù)中法院傾向于認(rèn)定屬于隱性免責(zé)條款，上訴人應(yīng)就其履行提示說(shuō)明義務(wù)。

整體來(lái)看，保險(xiǎn)公司通過(guò)格式條款首先將其責(zé)任范圍限縮在集中隔離、居家隔離等情形，后又通過(guò)對(duì)隔離的釋義條款對(duì)實(shí)質(zhì)隔離的內(nèi)涵進(jìn)一步縮小。如此條款設(shè)置當(dāng)然屬于《保險(xiǎn)法》司法解釋二第九條規(guī)定的免除或者減輕其責(zé)任的條款，應(yīng)按《保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，對(duì)該隱性免責(zé)條款履行提示說(shuō)明義務(wù)。

值得注意的是，從筆者目前的檢索情況來(lái)看，保險(xiǎn)公司對(duì)于此類(lèi)釋義條款并未予以標(biāo)粗加黑，在相應(yīng)投保告知中也未有提及?；谀壳暗乃痉▽?shí)踐口徑下，部分法院可能會(huì)認(rèn)定保險(xiǎn)公司未就此類(lèi)隱性免責(zé)條款履行提示說(shuō)明義務(wù)，進(jìn)而判定該隱性免責(zé)條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司不得以此為由拒賠。

四

結(jié)語(yǔ)

總的來(lái)看，“隔離險(xiǎn)”這一創(chuàng)新產(chǎn)品的創(chuàng)設(shè)初衷旨在補(bǔ)償投保人因疫情導(dǎo)致的成本支出，其正面價(jià)值值得肯定，但遺憾的是，部分保險(xiǎn)公司基層理賠人員對(duì)于條款本意理解不到位，理賠審核不夠靈活變通，導(dǎo)致“隔離險(xiǎn)”相關(guān)輿情不斷發(fā)酵，將糾紛壓力導(dǎo)向司法機(jī)關(guān)和監(jiān)管機(jī)關(guān)。針對(duì)此次“隔離險(xiǎn)”輿情事件，筆者認(rèn)為各方都是要理性看待：

1.消費(fèi)者還是要避免被輿情裹挾，應(yīng)回歸到保險(xiǎn)產(chǎn)品本身。在投保時(shí)應(yīng)注意閱讀保險(xiǎn)條款，確認(rèn)所投保險(xiǎn)種的保障范圍是否符合自身需求后再?zèng)Q定是否購(gòu)買(mǎi)。對(duì)于出行隔離險(xiǎn)、交通工具隔離險(xiǎn)等明顯與本次上海疫情防控?zé)o關(guān)聯(lián)的保險(xiǎn)產(chǎn)品遭拒賠，還是要理性看待，合理評(píng)估保險(xiǎn)公司拒賠理由，必要時(shí)可咨詢(xún)律師等專(zhuān)業(yè)人士的意見(jiàn)。在沒(méi)有合理依據(jù)的情況下，不要徒勞投訴，上訪(fǎng)甚至訴訟，白白消耗自己的時(shí)間、徒增不必要的經(jīng)濟(jì)成本。

2.對(duì)保險(xiǎn)公司而言，要堅(jiān)持客戶(hù)服務(wù)優(yōu)先，及時(shí)妥善處理客戶(hù)理賠報(bào)案，在合同范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)應(yīng)賠盡賠：對(duì)于確實(shí)符合理賠條件的被保險(xiǎn)人，應(yīng)及時(shí)理賠；對(duì)于有一定爭(zhēng)議且被保險(xiǎn)人因疫情確實(shí)生活困難的，保險(xiǎn)公司也可考慮實(shí)際情況，盡量協(xié)商或者通融理賠；對(duì)于無(wú)理取鬧的，堅(jiān)決拒絕。在合法合規(guī)前提下切實(shí)履行合同義務(wù)，更是在疫情肆虐下履行社會(huì)責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

筆者也注意到，現(xiàn)在有些別有用心的媒體和個(gè)人為了吸引流量，大量傳播隔離險(xiǎn)起訴或者投訴一定能賠的煽動(dòng)性誤導(dǎo)性宣傳文案，加劇了保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品的誤解，激化各方矛盾，引起諸多不必要的糾紛。故筆者在此結(jié)合自身辦案經(jīng)驗(yàn)，從保險(xiǎn)法的角度對(duì)此次“隔離險(xiǎn)拒賠”事件作以上分析，以期能夠有助于保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品和后續(xù)可能的維權(quán)形成清晰認(rèn)知，盡量消弭消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司之間的信息代溝，避免不必要的額外糾紛。

[1] 截至2022年6月5日，僅在黑貓投訴平臺(tái)上有關(guān)隔離險(xiǎn)的投訴便多達(dá)3277條。大部分投訴事由都集中在理賠難、拒賠不合理等問(wèn)題上。

[2] 復(fù)星聯(lián)合愛(ài)無(wú)憂(yōu)意外傷害保險(xiǎn)單-特別約定》第二條：本保單擴(kuò)展賠付新冠肺炎（COVID-19）強(qiáng)制隔離每日津貼保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)合同生效2日后，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生以下情況之一而被強(qiáng)制隔離的，本保單承擔(dān)被保險(xiǎn)人被強(qiáng)制隔離期間的每日津貼保險(xiǎn)金：

①保險(xiǎn)合同生效2日后，被保險(xiǎn)人居住地或工作所在地、旅行途經(jīng)地或目的地被國(guó)家確定為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，而被當(dāng)?shù)胤酪卟块T(mén)要求強(qiáng)制隔離；

②保險(xiǎn)合同生效2日后，被保險(xiǎn)人因被當(dāng)?shù)胤酪卟块T(mén)追蹤為新冠肺炎確診或疑似患者的密切接觸者而被當(dāng)?shù)胤酪卟块T(mén)要求強(qiáng)制隔離。

[3] 被保險(xiǎn)人因在主保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的同一空間內(nèi)有密切接觸事實(shí)，后經(jīng)國(guó)家公告(含省級(jí))顯示該空間有保險(xiǎn)合同約定的法定傳染病(釋義一）確診病例，被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期間內(nèi)或保險(xiǎn)期間結(jié)束后一定期間(具體期間由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在本附加保險(xiǎn)合同中載明，但最長(zhǎng)不超過(guò)保險(xiǎn)期間結(jié)束后30 日)內(nèi)，經(jīng)省級(jí)及以上國(guó)家衛(wèi)生行政相關(guān)部門(mén)通知要求實(shí)行集中隔離(釋義二)且自費(fèi)支付隔離費(fèi)用的，本社根據(jù)本附加保險(xiǎn)合同約定的每日隔離津貼額支付……

[4] 《平安產(chǎn)險(xiǎn)附加法定傳染病集中治療觀(guān)察津貼保險(xiǎn)條款》第三條：……1、被保險(xiǎn)人在旅行期間因與確診或疑似法定傳染病病例密切接觸、有疑似法定傳染病癥狀、疑似罹患法定傳染病或政府規(guī)定的其他需要集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察的情形而在旅行出發(fā)地、途經(jīng)地或目的地被集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察；或2、被保險(xiǎn)人于完成該次旅行后直接返回至其日常居住地、日常工作地或政府指定地點(diǎn)之日起的醫(yī)學(xué)觀(guān)察窗口期內(nèi)，或保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)后的醫(yī)學(xué)觀(guān)察窗口期內(nèi)（兩者以最先發(fā)生的時(shí)間為準(zhǔn)），因該次旅行與確診或疑似法定傳染病病例密切接觸、有疑似法定傳染病癥狀、疑似罹患法定傳染病或政府規(guī)定的其他需要集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察的情形而被集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察；……

[5] 如眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社“惠無(wú)憂(yōu)防疫險(xiǎn)”保險(xiǎn)責(zé)任條款約定：……經(jīng)省級(jí)及以上國(guó)家衛(wèi)生行政相關(guān)部門(mén)通知要求實(shí)行集中隔離(釋義二)且自費(fèi)支付隔離費(fèi)用的，本社根據(jù)本附加保險(xiǎn)合同約定的每日隔離津貼額支付……“。

[6] 深藍(lán)財(cái)經(jīng)：《超3000條投訴，被喊“欺騙消費(fèi)者”！眾安保險(xiǎn)們的隔離險(xiǎn)，玩不起了？》，載https://mp.weixin.qq.com/s/jTdKfpuAuLnTmOB2nudQIw

[7] 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

[8] 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

[9] 上海法治報(bào)：《常態(tài)化防疫如何開(kāi)展？出現(xiàn)陽(yáng)性感染者如何劃定風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？上?；貞?yīng)》，載https://mp.weixin.qq.com/s/vXGF-UXKuyqUIk-IHK1gQQ，2022年6月4日訪(fǎng)問(wèn)。

[10] 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條第一款：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”。